Шаблон для заявок на сайт

[IgoreS]

Доброго времени, суток надо написать несложный шаблон для создания заявок на сайт (через форму) со сменой, user-agent, ip и т.п.

Проект находится в начальной стадии поэтому желательно по мин. цене.

Пишите в личку или здесь буду ждать!